Evento AdversoInformación del PacienteInicial NombreInicial apellidoFecha de NacimientoGéneroMFPesoPaísEvento AdversoEvento AdversoFecha de inicio del eventoFecha de recuperaciónDescriba el eventoRelación del evento con la medicación sospechosaRelacionadoNo RelacionadoMedicaciones SospechosasMedicaciones SospechosasMedicaciónNombre (marca y/o nombre genérico)LaboratorioNo. de LoteFecha de expiraciónDosis usadaVía usadaFrecuenciaFecha inicioFecha retiroRazón de uso o prescripciónAcción tomada con respecto a la medicación sospechosaNingunaDescontinuada temporalmenteDescontinuada permanentementeDosis incrementadaDosis reducidaFecha retiroFecha incremento de dosisFecha reducción de dosisDosis reanudadaProductos médicos concomitantes y fechas de terapia, incluyendo auto-medicación y remedios naturales (excluir los usados para tratar el evento).Pruebas relevantes / datos de laboratorio (incluyendo fechas)Otro historial relevante, incluyendo condiciones médicas pre-existentes (alergias, raza, embarazo, uso de alcohol y tabaco, disfunción hepática/renal, etc...)Seriedad del eventoSerioNo serioCriterioMuerteDiscapacidad/incapacidad persistente o significativa.Puso en peligro la vidaAnomalía congénita/defecto de nacimientoRequiere hospitalización o prolongación de la misma.Otra condicion médica importanteResultadosFatalContinúaRecuperaciónRecuperadoOtherReportado porProfesional del área de la saludConsumidorOtroNombreDirecciónCiudadTeléfono CelularEmailOcupaciónConsentimiento de seguimientoSiNoSubmit
